Formulaire de consentement Dialogue

Dernière mise à jour: 17 décembre 2021

Le présent formulaire de consentement vise à obtenir votre consentement pour que Dialogue puisse vous fournir différents services tels que des soins de santé, des consultations en santé mentale et des services d’orientation et de conseil aux membres et par conséquent, votre consentement à des soins par l’intermédiaire de la télémédecine, à des services de conseils ou à d’autres services d’orientation et de conseil. Ceci inclut votre consentement à des soins par l’intermédiaire de la télémédecine, ou aux services d’orientation et de conseil, tels que décrits ci-dessous. Vous devez lire et vous assurer de comprendre pleinement le présent consentement, les conditions d’utilisation et la politique de confidentialité avant d’utiliser la plateforme sécurisée de Dialogue (la « Plateforme ») accessible au moyen de notre application disponible en version mobile et web (l’« application »). Si vous avez des questions, veuillez communiquer avec nous à l’adresse hello@dialogue.co. Si vous voulez retirer votre consentement, vous pouvez cesser d’utiliser la Plateforme à tout moment.

Télémédecine :

La télémédecine fait référence aux services de santé rendus à distance au moyen des technologies de l’information et de communications, telles que la messagerie instantanée, la messagerie et les technologies audio et vidéo interactives. La Plateforme permet aux utilisateur(-trice)s d’accéder à des services de santé au moyen de consultations sur demande en télémédecine.

Services d’orientation et de conseil :

Les services d’orientation et de conseil réfèrent aux autres services fournis par Dialogue qui ne sont pas des services médicaux et qui visent à améliorer le bien-être des employés au travail, prévenant ainsi l’absentéisme en apportant support et assistance relativement à des problématiques personnelles qui pourraient affecter leurs productivité au travail, dont notamment des services de consultation juridique ou financière, des conseils en matière de travail et de carrière, les services d’un(e) conseiller(-ère) en matière de famille et des services d’orientation relativement aux soins apportés aux enfants et aux personnes âgées.

À propos des consultations en télémédecine :

Lors d’une consultation en télémédecine sur la Plateforme, vous et un(e) membre d’une profession de la santé réglementée discuterez de vos antécédents médicaux, de vos symptômes et de tout traitement qui pourrait s’avérer nécessaire. Le professionnel de la santé peut utiliser les fonctionnalités interactives de la Plateforme pour examiner et évaluer votre état de santé et peut vous prescrire une médication, émettre une requête pour des examens diagnostiques, ou vous diriger vers un autre fournisseur de soins de santé pour un examen, suivi ou prise en charge. La Plateforme ne vise pas à remplacer vos fournisseurs de santé actuels, tels que votre médecin de famille.

Risques et limitations :

La télémédecine est accessible et favorise l’accès aux soins de santé. Toutefois, il existe certaines limitations et certains risques potentiels associés à la télémédecine.

Pour en apprendre davantage sur les risques et limitations de la télémédecine :

• La télémédecine dépend des infrastructures à large bande et les consultations sont sujettes à dégradation ou à une perte de connexion;

• Tous les états de santé ne peuvent être diagnostiqués au moyen de la télémédecine en raison des limites technologiques;

• Un(e) membre d'une profession de la santé réglementée peut ne pas avoir accès à votre dossier médical à jour, ce qui peut entraîner un diagnostic imprécis et un traitement inadéquat;

• Dialogue utilisera tous les moyens raisonnables pour protéger la confidentialité des renseignements personnels envoyés et reçus lors d’une consultation. Toutefois, il n’existe aucune garantie contre les fuites de données pouvant résulter de la collecte non autorisée, de l’utilisation ou de la divulgation de vos renseignements médicaux personnels;

• N’utilisez pas la Plateforme pour les urgences médicales. Si vous avez une urgence médicale, vous devez contacter les services d’urgence de votre secteur en composant le 911 ou vous rendre à l’hôpital ou au centre de santé le plus proche.

À propos des services d’orientation et de conseil

Lors d’une consultation sur la Plateforme, vous et le (la) professionnel(le) ou le (la) conseiller(-ère), selon le cas, discuterez de renseignements à propos de votre vie personnelle, tels que votre situation familiale, matrimoniale, légale, financière ou de carrière. Le (La) professionnel(le), ou le (la) conseiller(-ère), le cas échéant, pourrait utiliser les moyens de communication et d’interaction de la Plateforme ou un système externe de communication vidéo ou audio pour vous assister. Le (La) professionnel(le), ou le (la) conseiller(-ère), le cas échéant, pourrait aussi vous référer à un(e) autre professionnel(le), organisation ou une ressource externe pour une consultation en personne ou des demandes de suivis. La Plateforme n’est pas destinée à remplacer votre ou vos conseiller(-ère)s habituel(le)s.

Droit applicable et attribution de juridiction

Droit applicable

Les parties conviennent par les présentes que :

1) Tous les aspects de la relation entre vous et le (la) membre d’une profession de la santé réglementée ou tout(e) autre professionnel(le) ou conseiller(-ère) de Dialogue (y compris ses mandataires, délégué(e)s, préposé(e)s, médecins et autres professionnel(le)s de la santé indépendant(e)s qui vous administrent des services médicaux ou autres soins et traitements de santé, ou en association avec Dialogue) y compris notamment, les services médicaux ou autres soins et traitements de santé qui vous sont administrés, et

2) Le règlement de tous les conflits découlant de cette relation ou y étant reliés, y compris les conflits découlant de la présente convention ou s’y rapportant,

seront régis et interprétés conformément aux lois de la province ou du territoire où vous vous trouvez au moment de votre consultation avec le (la) membre d’une profession de la santé réglementée ou tout(e) autre professionnel(le) ou conseiller(-ère) de Dialogue (à l’exception des règles de conflits de lois) et aux lois du Canada s’y appliquant.

Juridiction exclusive

Les parties reconnaissent par les présentes que (i) les services médicaux ou autres soins et traitements de santé, ainsi que tout autre service d’orientation et de conseil, que vous recevez d’un(e) membre d’une profession de la santé réglementée ou de tout(e) autre professionnel(le) ou conseiller(-ère) faisant partie de l’équipe Dialogue seront administrés dans la province ou le territoire où vous êtes au moment de votre consultation médicale ou autres soins et traitements de santé ainsi qu’au moment d’exécution de services ou consultations d’orientation et de conseil, et que (ii) les tribunaux de cette province ou de ce territoire auront la compétence exclusive d’entendre toute plainte, demande, réclamation, procédure ou cause d’action de quelque nature que ce soit découlant de ces services médicaux ou autres soins et traitements de santé, des consultations en télémédecine, des services d’orientation et de conseil, ou de tout autre aspect de la relation entre vous et un(e) membre d’une profession de la santé réglementée ou tout(e) autre professionnel(le) de Dialogue.

Consentement

En acceptant les termes de ce formulaire de consentement, j’indique que :

• Je comprends et reconnais qu’il existe des risques et des limitations liés à l’utilisation de la télémédecine et de la Plateforme, y compris les limites technologiques de la télémédecine et le risque de fuites de données.

• Je comprends et reconnais que je ne dois pas utiliser la Plateforme pour des urgences médicales.

• Je comprends et j’accepte que Dialogue collecte, utilise et partage mes renseignements personnels et mes renseignements médicaux personnels conformément à la politique de confidentialité. De plus, je comprends et j’accepte notamment que :

  • Dialogue recueillera mes renseignements personnels et mes renseignements médicaux personnels en vue d’organiser mes consultations et de me fournir l’accès aux services de télémédecine, d'orientation et de conseils;

  • Dialogue ne divulguera jamais mes renseignements médicaux personnels à un tiers sans mon consentement explicite, sauf lorsque la divulgation fait partie d'un plan de soins auquel j'ai consenti. Dans ce cas le plan de soins convenu constitue un consentement implicite à la divulgation à d'autres professionnel(le)s ou organismes;

  • Dialogue conservera mes renseignements personnels en utilisant des mesures de sécurité physiques, administratives et technologiques intégrées, et chiffrera toutes les consultations de bout en bout;

  • Mes renseignements personnels, y compris mes renseignements médicaux personnels, seront dépersonnalisés et anonymisés avant d’être analysés et utilisés par Dialogue à des fins de développement de produit et de recherche;

  • Dialogue peut partager avec des tiers sélectionnés ou avec moi, des informations démographiques et de contact me concernant (y compris mais sans s’y limiter : mon nom, ma date de naissance et toute adresse courriel ou numéro de téléphone) par courriel, message texte, messagerie instantanée ou tout autre moyen nécessaire pour des raisons comprenant, sans s’y limiter, la vérification de mon identité, le suivi médical, la prise de rendez-vous, la confirmation des rendez-vous, le service à la clientèle et le soutien technique.

  • Les communications électroniques avec des membres de l’équipe de Dialogue peuvent être copiées ou transcrites en entier et mises à mon dossier médical.

• Si je fais part à Dialogue d’une préoccupation (par courriel, en remplissant un sondage sur l’indice de recommandation client qui soulève des préoccupations quant à la qualité des soins que j’ai reçus, ou en soulevant une préoccupation auprès de l’administrateur(-trice) de mon organisation) concernant les services que j’ai reçus d’un(e) membre d’une profession de la santé réglementée, ou de tout(e) autre professionnel(le) ou conseiller(-ère) de Dialogue, je comprends, reconnais et consens à ce qui suit :

  • L’équipe de qualité clinique de Dialogue mène une enquête interne sur mon problème afin de comprendre ce qui aurait pu être fait pour mieux me servir;

  • L’équipe de l’accompagnement client de Dialogue communique avec moi par courriel afin de me demander la permission d’être contacté(e) (par l’entremise de mon compte) par l’équipe de qualité clinique pendant et/ou après leur processus d’enquête interne (c.-à-d. pour discuter de mon problème), si l’équipe de qualité clinique le juge nécessaire;

  • Que ma participation au processus d’enquête interne est facultative et que je peux refuser et/ou retirer mon consentement à être contacté(e) au cours de l’enquête à tout moment, par courrier électronique;

  • Qu’afin d’enquêter sur mon problème, l’équipe de qualité clinique de Dialogue peut avoir accès à mes dossiers médicaux et, si c'est le cas, elle limitera son examen à la quantité minimale de renseignements requise pour enquêter strictement sur la base du besoin de connaître;

  • Qu’afin d’enquêter sur mon problème, l’équipe de qualité clinique de Dialogue peut avoir besoin de demander l’aide d’autres professionnel(le)s de Dialogue qui ne sont pas des professionnel(le)s de la santé, comme le service d’accompagnement client ou d’ingénierie, afin d’enquêter sur les facteurs qui peuvent avoir contribué à mon problème ou à mon inquiétude; et

  • Que tou(te)s les membres de l’équipe de Dialogue participant au processus d’enquête ont accepté et sont soumis(es) à des accords de confidentialité, que Dialogue a mis en place des contrôles d’accès et des procédures appropriés pour protéger les renseignements personnels sensibles sur la santé, et que toute information consultée ou partagée le sera sur la base d’un besoin de connaître limité aux données.

• Je comprends et reconnais que tout commentaire que je fournis à Dialogue peut devenir la propriété exclusive de Dialogue et j’accepte que Dialogue soit libre d’utiliser le commentaire à toute fin.

• J’ai lu et je comprends le présent formulaire de consentement du (de la) patient(e) et je consens aux soins de télémédecine et à la consultation virtuelle au moyen de la Plateforme..