Formulaire de consentement de Dialogue - services en personne du PAE

Dernière mise à jour : 10 juillet 2023

L’objectif du présent formulaire est de recueillir votre consentement à la fourniture de services par Dialogue à votre intention en personne dans le cadre du programme d’aide aux employé(e)s (PAE) en personne. Ce consentement est distinct de tous les autres consentements fournis à Dialogue dans le cadre de nos autres services, que vous trouverez au https://www.dialogue.co/fr/formulaire-de-consentement.

Vous devez lire et vous assurer de bien comprendre les rubriques pertinentes du présent formulaire de consentement, ainsi que les conditions d’utilisation connexes et la politique de protection des renseignements personnels qui s’applique à votre pays d’origine avant d’utiliser la plateforme sécurisée de Dialogue (la « plateforme »), accessible sur l’application de Dialogue par le biais d’un appareil mobile ou d’un navigateur Web (collectivement, l’« application ») ou par le biais de nos services téléphoniques. Si vous avez des questions, communiquez avec nous à l’adresse hello@dialogue.co. 

À propos des services en personne du PAE

Les services en personne du PAE sont des services distincts des services de télémédecine de Dialogue. Dialogue facilite votre demande d’accès aux services en personne du PAE. Dialogue évaluera votre demande et cherchera les fournisseurs du PAE disponibles pour répondre à vos besoins dans notre réseau. Veuillez noter que Dialogue fournit un service de référence vers des fournisseurs du PAE qui sont responsables de la protection de vos renseignements personnels sur la santé et qui respectent les exigences législatives et professionnelles qui régissent la collecte et le traitement de ces renseignements. Les fournisseurs indépendants du PAE ont leur propre politique de protection des renseignements personnels et leurs propres formulaires de consentement en ce qui concerne les services qu’ils vous fournissent directement. 

Afin de vous fournir les services demandés et pour que Dialogue puisse exécuter les tâches de gestion des systèmes connexes, notre équipe de soins (qui comprend les prestataires de services de santé et le personnel de soutien) peut être amenée à recueillir des renseignements sur votre santé. La collecte de renseignements sur la santé à cette fin est autorisée par les lois applicables en matière de protection des renseignements personnels (telles qu’elles sont définies dans notre politique de protection des renseignements personnels).

Si vous avez des questions sur la collecte et l’utilisation de vos renseignements personnels ou de vos renseignements personnels sur la santé, ou si, à tout moment, vous souhaitez retirer votre consentement à cette collecte et cette utilisation, veuillez consulter la politique de protection des renseignements personnels de Dialogue ou communiquer avec le chef de la protection des renseignements personnels de Dialogue à l’adresse privacy@dialogue.co. Veuillez noter que si vous retirez votre consentement à la collecte et à l’utilisation de vos renseignements personnels et de vos renseignements personnels sur la santé, il se peut que nous ne soyons pas en mesure de vous fournir un produit, un service ou une consultation en particulier et que vous ne puissiez plus accéder à la plateforme, au site Web ou à l’application. Si vous envisagez de retirer votre consentement, nous vous expliquerons les incidences d’un tel retrait pour vous aider à prendre votre décision.

Consentement

En consentant aux dispositions du présent formulaire de consentement, vous indiquez que vous :

• comprenez que vos renseignements personnels, y compris vos renseignements personnels d’identification, vos renseignements personnels sur la santé et vos autres renseignements personnels seront recueillis, utilisés et partagés aux fins de la fourniture à votre intention des services en personne du PAE par l’entremise de Dialogue, et que vous consentez à cette collecte, cette utilisation et ce partage; 

• comprenez que Dialogue recueille des renseignements personnels auprès des fournisseurs indépendants du PAE qui vous offrent les services en personne du PAE à des fins de facturation et de gestion des dossiers, et consentez à cette collecte; 

• comprenez que Dialogue communiquera périodiquement avec vous par téléphone ou par voie électronique pour vérifier les services que vous avez reçus dans le cadre des services en personne du PAE, et consentez à cette communication;  

• comprenez que la collecte, l’utilisation et la communication de vos renseignements personnels se feront dans le respect des lois applicables en matière de protection des renseignements personnels et de notre politique de protection des renseignements personnels que vous confirmez avoir lue et comprise, et consentez à ces collecte, utilisation et communication;

• comprenez que le présent consentement est valable pour la durée de votre utilisation des services et que vous pouvez le retirer à tout moment en écrivant à privacy@dialogue.co.

• Vous avez lu et compris le présent formulaire de consentement et vous consentez à la collecte, à l'utilisation et au partage de vos renseignements personnels, y compris vos renseignements personnels sur la santé, tel qu’indiqué dans ce formulaire.